Avian Ä°nfluenza (KuÅŸ gribi, Tavuk Vebası, Bird Flu) insanlarda grip etkeni olarak gözlenen influenza virüslerinden A tipinin neden olduÄŸu, evcil ve yabani kanatlılar ile memeli hayvanların çoÄŸunda solunum ve sindirim sistemine ait belirtiler gösteren, ölümle sonuçlanan çok bulaşıcı bir hastalıktır.

Ä°nfluenza A virüsleri hemaglutinin (H) ve nörominidaz (N) antijenlerine göre sınıflandırılır. KuÅŸlarda hastalık yapan influenza virüsünün 15 alt tipi bulunmaktadır.

Kümes hayvanlarını enfekte eden avian influenza A virusu, hastalığa neden olma yeteneÄŸine göre ikiye ayrılır.

Yüksek virülansa sahip olanlar, patojenitesi yüksek olan kuÅŸ gribine yol açar ki bunun bir kuÅŸ sürüsündeki mortalitesi %100’ü bulabilir. KuÅŸlar ilk belirtilerin baÅŸladığı gün içinde bile ölebilirler.
Virulansı düÅŸük olanlar ise çok daha hafif bir hastalığa neden olurlar. Her iki tablodan sorumlu viruslar ÅŸuan için H5, H7 ve H9 alt tiplerindendir.

Nasıl Bulaşır?

Hasta hayvanların akıntıları ve özellikle dışkı ile direkt temas; bulaşık yem, su, malzeme ve kıyafetlerle temas; klinik olarak hastalık belirtilerini göstermeyen su ve deniz kuÅŸlarıyla temas bulaÅŸa neden olabilir. Özellikle ölü veya canlı hastalıklı kuÅŸlar ve kuÅŸların atıklarına maruz kalan kiÅŸilere solunum ve temas yoluyla bulaşır.

Avian influenza virüsleri genellikle insanları doÄŸrudan enfekte etmez ve insanlar arasında dolaÅŸmaz. Ä°nsanda avian influenza virüsleriyle oluÅŸtuÄŸu bildirilmiÅŸ doÄŸal enfeksiyon sayısı çok azdır. Ä°nsanlardaki olguların enfekte kümes hayvanları veya kontamine yüzeylerle temas sonucunda geliÅŸtiÄŸi düÅŸünülmektedir.

Dünya SaÄŸlık Örgütü tarafından insandan insana geçiÅŸ olmadığı belirtilmekle birlikte literatürde saÄŸlık çalışanları, kümes hayvancılığında çalışan iÅŸçiler ve aile üyeleri arasında ÅŸüpheli geçiÅŸ olguları bildirilmiÅŸtir. Avian Ä°nfluenza A nın bazı suÅŸları (H5N1, H7N7 ve H9N2 vb.) saÄŸlık çalışanları, aile bireyleri, tavukçuluk yapanlar ve tavuk imha ekiplerinde çalışanlarda insandan insana çok sınırlı bir biçimde de olsa bulaÅŸabildiÄŸi anlaşılmaktadır.

Hastalık ülke içinde çiftlikler arasında hızlıca yayılım gösterebilir. Enfekte olmuÅŸ araçlar, elbiseler, ayakkabılar aracılığı ile bir yerden diÄŸerine taşınırlar.

DoÄŸrudan ya da dolaylı yollarla vahÅŸi göçmen kuÅŸların evcil kuÅŸlara enfeksiyonu bulaÅŸtırması en önemli salgın nedenidir. Ayrıca, canlı kuÅŸ pazarları salgının yayılmasında önemlidir.

Bir ülkeden diÄŸerine ise uluslararası canlı kümes hayvanları ticareti ve göçmen kuÅŸlar aracılığı ile taşınabilmektedir.

Enfeksiyonun görüldüÄŸü dönemlerde sulak alanlara girip çıkan araç ve insanlar ile yerleÅŸim yerlerine taşınma riski vardır. Riskli dönemlerde avcılık faaliyetleri ile de hastalığın yerleÅŸim yerlerine taşınma olasılığı bulunmaktadır.

Risk yaratan diÄŸer bir durum da, hastalık çıkmış olan yerleÅŸim yerlerinden kontrolsüz araç ve insan hareketleri ile yayılımıdır.

Hastalığın Güney Kore Cumhuriyeti, Vietnam, Tayland, Kamboçya, Endonezya baÅŸta olmak üzere asya ülkelerinde salgınlar yaptığı bildirilmiÅŸtir ancak Dünya SaÄŸlık Örgütü bu ülkelere seyahat kısıtlaması getirmemektedir.

Belirtileri Nelerdir?

Hastalarda;

38°C üzerinde ateÅŸ ile birlikte öksürük,
Boğaz ağrısı,
Kırıklık,
Nefes darlığı,
Ä°shal yakınmalarından bir ya da birkaçı bir arada görülmektedir.
Belirtilerin baÅŸlamasından önceki 10 gün içinde H5N1’den etkilenmiÅŸ bir ülkede kümes hayvanları ya da bilinen veya kuÅŸkulu bir avian influenza olgusu ile temas öyküsü olması önemlidir. Kuluçka süresi ortalama 2-5 gün olmakla birlikte 17 gün sonra hastalık geliÅŸtiÄŸi de bildirilmiÅŸtir.

Hastalığının seyri:

Avian influenza’nın inkübasyon süresi, bilinen insan gribinden daha uzun olabilmektedir. Yakın zamandaki verilerde de kuluçka süresinin iki-beÅŸ gün olduÄŸu, bununla birlikte bu sürenin sekiz güne kadar uzayabildiÄŸi belirtilmektedir. Bununla birlikte muhtemelen tanımlanamayan enfekte hayvan veya çevresel kaynaklarla temasa baÄŸlı olarak üst limit 17 gün olarak bildirilmiÅŸtir.

Avian influenza infeksiyonunun baÅŸlıca klinik belirtileri hastalığa neden olan virüs subtipine baÄŸlıdır. BaÅŸlangıç semptomları; hastaların çoÄŸunda yüksek ateÅŸ (tipik olarak 38°C’den daha yüksek) ve alt solunum yolu semptomları ile birlikte grip benzeri bir hastalık ÅŸeklindedir. BoÄŸaz aÄŸrısı, öksürük ve kas aÄŸrısı görülebilir. Üst solunum yolu semptomları nadiren mevcuttur. Avian influenza A/H5N1 ile meydana gelen infeksiyonda, H7 veya H9 virüsleri ile meydana gelen infeksiyondan farklı olarak nadiren konjunktivit mevcuttur. Bazı hastalarda hastalığın erken döneminde ishal, kusma, karın aÄŸrısı, plöretik aÄŸrı, burun ve diÅŸ eti kanamaları rapor edilmiÅŸtir.

BaÅŸlangıç semptomları sonrasında genellikle alt solunum yolu belirtileri geliÅŸir ve hastaların hekime müracatında bu bulgular mevcuttur. Solunum sıkıntısı, takipne ve inspiratuar raller yaygındır. Balgam çıkarma deÄŸiÅŸkenlik gösterir ve bazen kanlı olabilir. Hastaların hemen hemen tümünde klinik olarak pnömoni mevcuttur. Radyolojik deÄŸiÅŸiklikler difüz, multifokal yama infiltrasyonlar, interstisyel infiltrasyonlar ve hava bronkogramları ile birlikte segmental veya lobüler konsolidasyon ÅŸeklindedir. Plevral efüzyon yaygın deÄŸildir. Hayatta kalan hastalarda akciÄŸer hasarı ile ilgili radyolojik bulguların hastalıktan sonraki birkaç ay devam edebileceÄŸi vurgulanmaktadır. Ciddi olgularda mekanik ventilatör desteÄŸi gerekebilir. Solunum yetmezliÄŸinin ilerlemesi difüz bilateral buzlu cam infiltrasyonu ve ARDS belirtileri ile iliÅŸkilidir. Renal yetmezlik bulguları, bazen kalp dilatasyonu ve supraventriküler taÅŸiaritmilerle seyreden kalp yetmezliÄŸi bulguları yaygındır.

Çocuklar avian influenza hastalığına karşı daha duyarlı olmakla birlikte, ÅŸimdiye kadar saptanan vakalar arasında çocuklar daha sık yer almıştır. Ayrıca avian influenza çocuklarda daha ağır seyretmektedir.

Pnömoni (viral ya da sekonder bakteriyel), KOAH alevlenmesi, miyokardit, miyozit, perikardit, renal yetmezlik, respiratuar yetmezlik, ventilatörle iliÅŸkili pnömoni, pulmoner hemoraji, pnömotoraks, pansitopeni, Reye sendromu ve dokümante edilmiÅŸ bakteriyemi olmaksızın sepsis sendromu gibi komplikasyonlar geliÅŸebilir. H5N1 diÄŸer avian influenza A türlerine göre daha ciddi ve öldürücü seyretmektedir.

Tanısı Nasıl Konur?

Laboratuvar tanısında altın standart, virüs izolasyonudur. Åžüpheli insan vakalarının hızlı laboratuvar doÄŸrulaması genellikle influenza virüs antijenlerinin immünokromatografik veya immünfloresan tespiti ya da solunum örneklerinde H5 spesifik RNA’sının real-time-polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) ile tespit edilmesi ile yapılmaktadır. Ek olarak nükleoprotein gibi viral antijenlere karşı oluÅŸan antikorları tespit eden ticari ELISA kitleri mevcuttur.

Tanı Ä°çin Laboratuvar Kriterleri: AÅŸağıdakilerden en az birinin pozitif olması gerekir.

a) Klinik bir numuneden avian influenza A izole edilmesi,
b) Klinik bir numunede avian influenza A nükleik asit tespit edilmesi,
c) Avian influenza A spesifik antikor yanıtı (dört katı veya daha fazla artış veya tek bir yüksek titre).
Vaka Sınıflaması

Olası vaka: Klinik ve epidemiyolojik kriterleri taşıyan kişi.

Kuvvetle Olası vaka: Ä°nfluenza A/H5 veya A/H5N1 testi insan influenzası için Avrupa BirliÄŸi Ağı Referans Laboratuvarlarına katılımı olmayan bir ulusal referans laboratuvarında pozitif olan kiÅŸi

Ulusal olarak doÄŸrulanmış vaka: Ä°nfluenza A/H5 veya A/H5N1 testi insan influenzası için Avrupa BirliÄŸi Ağı Referans Laboratuvarlarına katılımı olan bir ulusal referans laboratuvarında pozitif olan kiÅŸi.

Dünya SaÄŸlık Örgütü tarafından doÄŸrulanmış vaka: H5 için DSÖ ile iÅŸbirliÄŸi yapan bir laboratuvarda doÄŸrulanmış kiÅŸi

Kimlerden numune alınmalı:

Hasta veya ölü kanatlı hayvan teması öyküsü bulunan ve 38 °C’nin üzerinde ateÅŸ ile birlikte

Öksürük
Boğaz ağrısı
Kırıklık
Nefes darlığı
Ä°shal
yakınmalarından bir ya da birkaçı bir arada bulunan hastalardan nazofarengeal sürüntü veya aspirat, nazal aspirat, BAL, doku örneÄŸi (biyopsi/otopsi) numunelerinden uygun olan numune alınarak gönderilecektir.

Tedavisi Nasıldır?

Hastalığın tedavisinde antiviraller (Nöraminidaz inhibitörleri: oseltamivir ve zanamivir) kullanılmaktadır. Bu ilaçların, belirtiler baÅŸladıktan sonra ilk 48 saat içinde baÅŸlanması gerekmektedir. Oksijen ve ventilatör desteÄŸi ile destekleyici bakım, tedavinin temelini oluÅŸturmaktadır.

Korunmasız riskli teması olan kiÅŸiler profilaksi alacaktır. Korunmasız temaslılar var ise enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile birlikte koordineli olarak profilaksi baÅŸlanır. Profilaksi temaslının kayıtlı olduÄŸu Toplum SaÄŸlığı Merkezi tarafından baÅŸlanarak 10 gün takip edilecektir.

Profilaksi doÄŸrulanmış veya olası vaka ile ilk temastan sonra mümkün olduÄŸu kadar çabuk, ilk 48 saat içinde baÅŸlanmalıdır. Bu mümkün deÄŸil ise son temastan sonraki 7 gün içerisinde profilaksi baÅŸlanabilir.

Kemoprofilaksi için oseltamivir, standart influenza profilaksisi (1x75mg) yerine, tedavi dozunda (2x75mg) temas kısa süreli ve devam etmiyorsa 5 gün, yoÄŸun ve sürekliliÄŸi olan temaslarda 10 gün süre ile verilmelidir.

EriÅŸkin hastalar gibi çocuk hastaların da tedavisinde antiviraller (Nöraminidaz inhibitörleri: oseltamivir ve zanamivir) kullanılmaktadır. Bu ilaçların, belirtiler baÅŸladıktan sonra ilk 48 saat içinde baÅŸlanması gerekmektedir. Oksijen ve ventilatör desteÄŸi ile destekleyici bakım, tedavinin temelini oluÅŸturmaktadır.

Çocuklarda oseltamivir dozu ÅŸu ÅŸekilde hesaplanır;

2 haftadan – 1 yaÅŸa kadar 6 mg/kg /gün iki dozda,

1 yaÅŸ – 12 yaÅŸ arası çocuklarda (Kilograma göre)

15 kg ve altında 2 x 30 mg,
15.1 – 23 kg arası 2 x 45 mg,
23.1 – 40 kg arası 2 x 60 mg,
40.1 kg ve üzeri 2 x 75 mg,
Avian influenza tespit edilmiÅŸ kanatlıların itlafında görev alan personelin, itlaf sırasında yoÄŸun maruziyet olması nedeni ile, itlaf süresince ve bilinen son temastan sonrasındaki 5 gün süresince profilaksi alması uygundur.

Korunma Yolları Nelerdir?

EÄŸer bir kiÅŸi Avian influenza enfeksiyonu açısından kesin tanı almışsa veya ÅŸüpheleniliyorsa ve hastaneye yatması gerekmiyorsa;

Avian influenza enfeksiyonu için riskli teması olan kiÅŸiler son temaslarından sonraki 10 gün boyunca ateÅŸ, öksürük, solunum sıkıntısı ile baÅŸ aÄŸrısı, boÄŸaz aÄŸrısı, bulantı-kusma ve ishal gibi diÄŸer erken semptomların olup olmadığını takip etmelidirler.
Evindeki ve toplumdaki diğer kişilere hastalığı bulaştırma riski nedeni ile evindeki diğer kişilerden farklı bir odada oturmalı,
ÖksürdüÄŸünde veya hapşırdığında bir mendille (tercihen kağıt mendille) aÄŸzını kapatmalı, kullanılmış mendiller aÄŸzı kapalı ve delik olmayan naylon poÅŸetlere konularak aÄŸzı kapatılarak ikinci bir naylon poÅŸet içerisinde atılmalı,
Ellerini sıklıkla yıkamalı;
BaÅŸka bir kiÅŸi/kiÅŸiler ile aynı ortamı paylaÅŸtığı (ev, sokak, toplu taşıma araçları, hastane vb.) zaman yüz maskesi takmalı,
Kişisel eşyalarını başkaları ile paylaşmamalı, ev halkının bardak, tabak, havlu gibi eşyalarını kullanmamalı; eğer kullanması gerekirse bu eşyaları iyice su ve sabunla yıkamalıdır.
Ayrıca bulgularını takip etmeli, eÄŸer hastalığında bir kötüleÅŸme olursa acil tıbbi yardım istemelidir.

Hasta olmamak için:

Hastalık ÅŸüphesi olan ölü ya da canlı kanatlı hayvanlarla temas edilmeden önce gerekli temas önlemleri (eldiven ve maske) alınmalıdır.
Åžüpheli materyale çıplak elle dokunulduÄŸunda eller mutlaka sabunla yıkanmalıdır.
Denetimden geçmiÅŸ ürünler tüketilmelidir.
Kanatlı hayvanlar uygun koÅŸullarda iyice (60-70 derece) piÅŸirilmelidir, az piÅŸmiÅŸ olarak tüketilmemelidir.
Hastalık ÅŸüphesi olanlar hızlıca saÄŸlık merkezlerine baÅŸvurmalıdır.
Hasta olan veya hasta olduÄŸundan ÅŸüphelenilen kiÅŸilerle temas eden aile yakınları ve saÄŸlık çalışanları koruyucu maske ve önlük kullanmalıdırlar.

DolaÅŸan virüslerdeki majör veya minör antijen deÄŸiÅŸiklikleri nedeniyle grip aşısının bileÅŸimi her yıl deÄŸiÅŸmektedir. Halen var olan grip aşıları insana özgü influenza virüs suÅŸlarına karşı koruyucudur ve avian influenza virüsüne karşı korunma saÄŸlamaz. Bununla birlikte, kümes hayvanları arasında patojenitesi yüksek kuÅŸ gribi salgını yaÅŸanan ülkelerde temas riski yüksek olan kiÅŸilere, bu aşının yine de kullanılması önerilmektedir. Böylece insana özgü influenza virüsü ve kuÅŸa özgü influenza virüsü ile oluÅŸabilecek bir ko-enfeksiyon sırasında herhangi bir gen deÄŸiÅŸ tokuÅŸu olması, dolayısıyla pandemik potansiyeli olan bir suÅŸun ortaya çıkması olasılığı azaltılabilir.

Kimler Riskli Gruptadır?

Ölü ya da canlı hasta hayvanlarla veya hayvan atıklarıyla doÄŸrudan teması olan kiÅŸiler en büyük risk altındadırlar. Ayrıca hasta insanlarla teması olan saÄŸlık çalışanları da risk altındadır.

Gebelik, diÄŸer influenza türleri gibi avian influenzanın seyrini de ağırlaÅŸtımaktadır.

Hamile ve emziren kiÅŸiler için özel bir uygulama gerekmeyip diÄŸer hastalara yapılan önerilerle aynıdır. Sadece annenin bebeÄŸine yaklaşırken yüz maskesi takması önerilir.